30年一遇的双臂完全离断，三甲医院接回去了

　　一起严重意外伤的救治全过程。

　　撰文丨文   慧

　　责编丨汪   航

　　在临床工作了几十年，南方医科大学附属第五医院创伤骨科主任钟华第一次接诊如此严重的患者。

　　眼前这位男性，双臂齐肩撕脱性完全离断，全身失血过半、超3000毫升，同时伴有胸椎爆裂性骨折、肋骨骨折、血气胸等多重严重创伤，生命体征极不稳定……

　　面对这样一位危急重症患者，保命、保肢还是保功能？任何一个选择不仅影响患者后半生，也对南方医科大学附属第五医院（以下简称南医五院）医护团队提出了更高要求。

　　最终，南医五院多学科团队决定，在保命、保肢的情况下，还要保住患者的肢体功能。“医学界”从院方了解到，在历经10余次手术、多个医学团队轮番上阵后，这场高难度救治近期成功完成。

　　如何做到的？多名参与手术的医护人员向“医学界”还原了诊治经过。

　　完全离断的双臂

　　30年一见的重度伤者

　　2024年12月25日凌晨，南医五院接到紧急通知：120急救车将送来一名危重伤者，该伤者双上臂高位离断，因失血过多，已处于昏迷休克状态。

　　根据急救人员反映的情况，医院迅速启动创伤急救红色预警。红色是创伤救治的最高预警信号，意味着伤者存在严重的器官损伤，生命体征已经不稳定，随时危及生命。

　　当伤者还在救护车上时，医院各个团队已运转起来，急诊科、创伤骨科、普外科、麻醉科、重症医学科、手术室、血库等医护人员便已提前就位。

　　事发凌晨，还未到上班时间，医院创伤骨科主任钟华接到电话后立即赶往医院，“确保伤者一到医院，就可以进行抢救和手术。”

　　钟华在创伤中心工作了多年，见过各种各样的伤者，有丰富的救治经验，但在看到陈强时还是震惊了。

　　据介绍，患者陈强（化名）送进医院时浑身是血，神志淡漠，已经失去意识。最直观的伤情是双侧上臂都在近端水平撕脱性完全离断，其中骨离断水平位于肱骨上段，皮肤软组织离断水平位于肩关节，肩关节的骨头都裸露在外。

　　此外，陈强还存在肋骨骨折、血气胸、双侧肺挫伤、胸椎爆裂性骨折伴椎管狭窄、创伤性凝血病等病症，还有可能存在脊椎损伤，需要进一步排查。

　　“在临床上，这类多系统严重创伤且合并双侧上肢高位完全离断的案例是极其少见的。”钟华告诉“医学界”，他从医20多年还是第一次遇到，“查遍资料，在整个广东省，也就30多年前出现过一个类似案例。”

　　保肢还是保命？

　　救护车一路绿灯将陈强送到了南医五院急诊科抢救，加压止血、复苏生命体征、对断臂进行低温保存、备血、进行影像检查，做术前准备……早已待命的医护人员各司其职，30分钟内就完成极速运转，直入手术室。

　　与此同时，一场关乎生命的紧急抉择正在进行。

　　“他已经因大量出血陷入失血性休克状态，而且由于是高位离断，无法使用止血带控制出血，只能借助血管夹暂时控制住大血管出血，因创面太大、凝血功能差导致的渗血无法完全避免。”钟华说。

　　然而，一侧的上臂再植手术至少需要6至7小时，长时间的持续渗血，术中极有可能出现生命危险。钟华告诉“医学界”，这种严重创伤患者，还极有可能对麻醉和手术不耐受。

　　但如果不实行断肢再植，陈强此生将只能以“无臂人”的状态生存。“离断太高位了，没有附着点，没办法安装假肢。”钟华解释道。

　　永远失去双臂，对于34岁正处于青壮年且“上有老、下有小”的陈强来说太过残酷。此时的他已然昏迷无法表达意见，但他的家人一直极力恳求医生们能保住他的双臂。

　　经过一番讨论，医疗组果断决定，“保命和保肢，都要！”

　　“这是前所未有的挑战，但在单侧上臂高位离断再植术方面，我们积累了好几例成功案例。”钟华对“医学界”表示，“患者还这么年轻，若能成功保肢，将影响他和家庭的一生，值得搏一搏。”

　　钟华说，“如果在保肢途中出现无法控制的出血、感染等问题，我们也制定了终止保肢，截肢保命的预案。”

　　9个多小时手术，面临多个难关

　　断肢再植，时间窗是最重要的因素。钟华说，“从离断那一刻起，6小时内是最理想的，根据情况可延至12小时。”

　　高位、完全离断、双侧，每个关键词都意味着这台手术将花费较长时间。如果仍然依照常规次序进行操作，极可能会有所延误，影响最终救治效果。

　　“我们需要最大程度地缩短手术时间。”钟华介绍，麻醉科在进行患者生命体征维持及麻醉准备的同时，创伤骨科团队安排一组手术医师对断臂进行清创，清除坏死组织，并对血管神经分离及标记。

　　麻醉完成后，由另一组创伤骨科医师同时对患者两侧肢体进行清创、术区消毒、铺单等操作。据了解，此类再植手术必须由两组医生同时进行，多学科专家组也同步不断完善着手术计划。

　　“医学界”获悉，这台手术，面临着多个难关。

　　一是出血关，需确保手术用血充足；二是患者为撕脱性的离断伤，断端非常不规则，大段血管挫伤，血管和神经的长度都不足以做到端端吻合，而且术后极易形成血栓，影响肢体存活；

　　三是患者合并胸椎骨折并椎管狭窄，存在脊髓压迫及损伤可能。术前来不及完善MR检查，而他又需要进行多次手术，每一次搬运翻身都有加重脊髓损伤的风险。钟华表示，“万一接好了上肢，下肢却瘫痪，这将会是谁都难以接受的灾难性后果。”

　　四是患者多发伤的救治之间存在一定的冲突。例如，其脊柱骨折亦需要手术治疗，但术中需要长时间俯卧，这一体位将加重其肋骨骨折的损伤；而且，再植肢体使用的外固定支架也难以让手臂保持俯卧位摆放。

　　两组团队同时进行手术

　　断肢重建，建立血运是关乎肢体能否成活最关键的一步。撕脱伤导致陈强断臂两端的血管损毁严重，经过清创修剪，血管仍有几厘米的缺失，无法顺利对接缝合。

　　“我们决定进行血管移植，将大隐静脉取出一段，当作桥，连接到肘静脉，进行修复。”创伤骨科马肃霜博士参与了抢救与手术全过程，他回忆，“为保留关节功能，做骨短缩时，我们也是反复衡量，最终确定短缩肱骨5厘米。”

　　神经修复则对运动功能的恢复起到决定性作用。钟华和团队一点一点地将8条神经接驳起来，“相对来说，臂丛神经的恢复难度更大，修复必须精准而完整，缺一点都将影响到预后。”

　　他透露，在做手术计划时，已考虑到神经损伤问题，必要时将采用自体神经或同种异体神经进行桥接修复，“幸好够用”。

　　术中还创新性地使用了预防性抗感染措施，在创面内使用负载万古霉素及庆大霉素的抗生素骨水泥，可以实现在骨折端局部高浓度持续释放抗生素，达到持续杀菌抗菌的效果。

　　手术持续了9个多小时，两只手臂终于都“接”上了，但这只是第一步，肢体能否成活还有待观察，其他多发伤也有待治疗。

　　手术成功背后

　　在送进重症监护室时，陈强仍然处于休克状态，ICU团队立刻对他进行了抗休克、抗感染治疗，持续监测循环。6天后，他的生命体征终于趋于稳定，成功迈过“存活关”。

　　对于再植的肢体而言，72小时是一道坎。钟华解释，“断肢再植后易发生血管危象的时间主要集中在术后72小时内，如果在72小时内能恢复血运，基本就意味着再植成功了。”

　　创伤骨科护士长邹梅告诉“医学界”，术后，护士们一直“紧盯”患者肢体状态，每15分钟就会去查看肢体肢端血运、感觉、颜色、温度及患肢肿胀情况，避免血管堵塞、血管痉挛的发生。

　　钟华介绍，“断肢不成活多因静脉回流问题，只要观察细致，就能及时发现。”由于防治得当，陈强再植的双臂血供恢复良好，术后仅出现了一次血栓，取栓及时，没有影响预后。

　　“任何可能会影响再植肢体成活的小细节我们都会注意，譬如调节病房的温度、湿度，给手臂保暖，摆放正确姿势等等。”邹梅说。

　　她还介绍，科室医护人员联合精神心理科、康复科及家属，共同为患者做好心理干预。“他的双臂接回来了，肯定是又激动又害怕，怕长不好、怕以后动不了，所以我们常常陪他聊天，给他安慰、鼓励，让他有信心做好康复训练。”

　　再植双臂情况基本稳定后，南医五院又组织脊柱外科、胸外科、烧伤科等多个学科团队为陈强做了10多次手术，包括胸椎骨折内固定、肋骨骨折内固定、胸腔穿刺引流、植皮等。

　　四个多月后，陈强出院了。“经过多次手术，创面已修复，肩关节的运动功能已恢复，肘关节、腕关节、指关节都已有本体感觉。”钟华介绍，“后期坚持康复训练和生活重建项目，我们有信心在半年后恢复肘关节的运动功能，一年后恢复到腕关节。”

　　“医学界”了解到，“保命，保肢，进而保功能”的背后，得益于手术团队高效的多学科协作，以及“院前急救-院内抢救-手术-重症监护-康复”的一体化创伤救治模式。

　　钟华介绍，南医五院是广州北部创伤救治专科联盟的牵头单位，年救治各类创伤7000多例次，其中危重创伤800多例次，救治成功率达98.8%。

　　南医五院创伤骨科团队

　　他提醒，创伤救治，把握“黄金救援时间”最为关键。如发生意外，应第一时间赶到有救治能力的医疗机构，同时注意现场止血与断肢保存，比如离断肢体用清洁纱布包裹后置于干燥塑料袋，外层用冰块冷藏，禁止直接接触冰或浸泡。

　　“如无法前往医疗机构，则要及时呼叫专业救援，如遇严重创伤，切勿自行搬动患者。”钟华说。